Implant prothétique quotidien complètement numérique

Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD*
* Diplômé avec mention en dentisterie et prothèses dentaires en 2006 à l'Université de Palerme. Maîtrise en implantologie en 2007. Docteur en recherche dans le domaine de l'odontostomatologie en 2011.
Perfectionnement en chirurgie et en implantologie guidée à l'Université de Gênes. Depuis 2007, il travaille sur le radiodiagnostic dentaire 2D et 3D, les systèmes de CAO-FAO en cabinet et l'implantologie guidée. Auteur de 17 publications internationales, co-auteur et collaborateur d'ouvrages spécialisés. Conférencier dans de nombreux congrès nationaux et internationaux, il a collaboré à la revue International Journal of Clinical Dentistry entre 2007 et 2013. Il exerce en tant que free-lance depuis 2007 à Palerme. Depuis 2015, il enseigne dans le cadre du programme de maîtrise de restauration orale complexe à l'Université de Catane. Depuis 2017, il est professeur adjoint à l'université de Catane, où il enseigne le programme Prothèse II (sixième année).

L'un des défis les plus passionnants de cette ère, caractérisée par la numérisation des procédures dentaires, est la possibilité de transférer les flux numériques dans la vie quotidienne de manière simple, rapide et formalisée. La chirurgie des implants et l'implantoprothèse, des disciplines spécialisées qui ont été les premières à adopter les innovations offertes par la technologie numérique mais qui se limitent souvent aux restaurations majeures, ne font pas exception. Examinons un cas clinique illustrant un flux numérique complet, du diagnostic à la restauration prothétique d'un mono-édentement.

La patiente est une femme de 54 ans avec des antécédents de parodontopathie post-oncologique traitée et stabilisée. Elle présente une assise édenté en position 1.4 avec maintien de l'espace prothétique et un biotype gingival épais. Lors de la première visite, des radiographies de premier niveau (OPT et intra-orales de la région édentée - système à plaques au phosphore Durr VistaScan Mini View), des images de second niveau (CBCT 8x5 se concentrant sur l'arcade supérieure, avec protocole de dose standard - DentsplySirona Orthophos SL), des empreintes optiques intra-orales (DS Omnicam avec logiciel Cerec 5.1) sont prises (Fig.1).

Un modèle de diagnostic virtuel en cire de l'élément manquant est réalisé sur l'assise à l'aide du logiciel CEREC 5.1. Les données ont été exportées au format STL et importées dans le logiciel de chirurgie guidée Implant 3D 9.1 (Medialab). L'association du CBCT et du modèle 3D est toujours effectuée sur l'assise, devant la patiente, et la position de l'implant est planifiée tant du point de vue prothétique qu'anatomique. Compte tenu d'un léger défaut osseux laissé par une avulsion dentaire antérieure, l'implant (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) est planifié avec la plate-forme la plus apicale (option de compromis pour éviter la gestion chirurgicale des tissus durs). Il convient de souligner que toutes ces procédures réalisées « en direct » contribuent grandement à améliorer la communication avec les patients et à obtenir une plus grande conformité et acceptation des plans de traitement. Lors de la première visite, la couleur est également détectée à l'aide de photos prises au hasard avec la lampe « multimédia » (AlyaCam - Faro). Une fois la planification de l'implant terminée, le gabarit chirurgical est modélisé et le fichier est envoyé à l'imprimante, en interne dans ce cas précis, mais cela peut souvent se faire en laboratoire ou dans un centre de prototypage (Fomlabs FORM 2). Le deuxième rendez-vous est une chirurgie guidée. Il est décidé d'effectuer une chirurgie à lambeau (lambeau crestal légèrement palatalisé avec décharges intrasulculaires mésiales et distales) afin de maintenir l'excellent tissu gingival kératinisé et de pouvoir gérer la plus grande partie de la bague présente dans le gabarit chirurgical (distance fixe de 5 mm de la plate-forme de l'implant) et de récupérer de manière adéquate le site de l'implant du tissu de granulation résiduel laissé par l'avulsion antérieure. Une charge différée avec réouverture et repositionnement du pilier de cicatrisation 60 jours après la chirurgie est choisie. La cicatrisation est maintenue pendant 30 jours (Fig.2,3).

Les empreintes optiques sont ensuite réalisées (la phase provisoire est évitée, ce qui est fortement recommandé, afin de répondre aux besoins « provisoires » de la patiente), puis envoyées au laboratoire pour la fabrication du produit prothétique vissé. L'un des avantages du flux numérique dans cette phase est qu'il est possible de réaliser plusieurs empreintes alignées directement à partir du logiciel de numérisation : empreinte d'alignement avec la cicatrisation, empreinte du trajet transmuqueux, empreinte avec le pilier de numérisation d'IPD-ProCam Abutmentcompatibili.com (empreinte du provisoire fonctionnalisé le cas échéant, en plus bien sûr de l'antagoniste et de l'occlusion buccale) (Fig.4). Le pilier de numérisation pour les longs trajets transmuqueux d'IPD-ProCam de 15 mm de hauteur AbutmentCompatibili.com est utilisé pour la plate-forme de l'implant spécifique (Astra TX 3.5/4) (Fig.5,6). Les empreintes sont exportées au format stl et envoyées au laboratoire.

Le laboratoire (Danilo Vaccaro, Palerme) utilise ExoCad pour toutes les phases de modélisation et de réalisation du modèle 3D (Fig.7, 8, 9, 10). Un produit prothétique en résine céramique Cr-Co uni à une interface IPD-ProCam personnalisée avec une hauteur de muqueuse de 2,5 mm et une tige d'union de 8 mm de long est reçu du laboratoire, mis en place sur sur un modèle prototype avec des analogues d'impression 3D toujours IPD-ProCam fixés par deux vis au modèle lui-même. Le produit est inséré dans la bouche sans aucune retouche, modification ou phase ultérieure de laboratoire, en optant pour le remplacement de la vis classique en titane par la vis spéciale en céramique avec revêtement de TiN (IPD AbutmentCompatibili.com). Le serrage est effectué avec une clé à cliquet dynamométrique de 20/25 N/cm selon la recommandation du fabricant (Fig.11, 12, 13). L'avantage des flux numériques est qu'ils peuvent être normalisés et répétés (après la phase initiale d'ajustement des tolérances). L'avantage de la personnalisation des dispositifs est qu'elle permet de résoudre de manière sûre et prévisible les situations cliniques les plus complexes. L'utilisation d'un flux numérique ouvert et non breveté d'une société d'implants donnée permet également de simplifier l'adaptation des patients avec des connexions d'implants et des marques différentes, ce qui devient de plus en plus courant dans la pratique clinique quotidienne.

Fig. 1. CBCT diagnostics carried out in the first session.

Fig. 2. Occlusal photograph after the insertion of healing abutment on the implant at position 14.

Fig. 3. Intraoral x-ray to check the peri-implant bone dimension after insertion of the healing abutment.

Fig. 4. Intraoral optical imprints (occlusal view). Imprint with healing (left) with scan abutment IPD (right) on implant 14.

Fig. 5. Scan-abutment screwed on implant in position 14 ready to be scanned.

Fig. 6. Intraoral x-ray to check the correct matching of the IPD scan-abutment.

Fig. 7. Detail of the stages in the preparation of the model for 3D printing (with ExoCad software).

Fig. 8. Settings used for the creation of the model to be used as a prototype with virtual analogue.

Fig. 9. Prototype model with crown lodged on 14 at the delivery stage.

Fig. 10. Crown screwed onto the Cr-ceramic implant on the base to be glued IPD.

Fig. 11. Intraoral x-ray for checking the proper matching of the prosthetic crown on the implant in position 14.

Fig. 12. Photo of the lateral view of the crown screwed to implant 14 (chromatic check and delivery).

Fig. 13. Photo of the lateral view of the crown screwed on implant 14 in occlusion (contact point check and chromatic integration with antagonistic arcade).